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FORMATO DE NOTIFICACIÓN
DE REACCIONES SOSPECHOSAS

1. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO




2. ORIGEN DEL REPORTE



3. INFORMACIÓN DEL PACIENTE





4. INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO AL MEDICAMENTO




Evolución – Seleccione una de las siguientes opciones

Seriedad – Seleccione una o más de las siguientes opciones

5. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS – Registre todos los medicamentos utilizados y seleccione aquellos sospechosos en la columna S, el (los) sospechoso(s)























 











































6. INFORMACIÓN COMERCIAL DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO






7. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE



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8. ANÁLISIS DEL EVENTO



RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA NOTIFICACIÓN

REPORTE TODA SOSPECHA DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO: Notifique aún si el evento es esperado, leve o no serio. De igual forma notifique los eventos relacionados con posibles errores de medicación (prescripción, dispensación, preparación, administración, adherencia)